Il carcinoma spinocellulare del pene rappresenta oltre il 95% di tutti i tumori di quest’organo; gli altri tumori più frequenti sono il melanoma maligno e il carcinoma basocellulare, che rappresentano un altro 3%. Il carcinoma spino-cellulare del pene è raro ed origina di regola dall’epitelio del glande e della superficie interna del prepuzio. La fimosi, la cattiva igiene, il fumo di sigaretta e, più recentemente, l’infezione da HPV sono i maggiori fattori di rischio noti; altri fattori prognostici importanti sono le abitudini culturali, igieniche e religiose.

Il cancro del pene è praticamente assente nelle comunità che praticano la circoncisione alla nascita (ebrei) e molto raro in chi pratica la circoncisione alla pubertà (musulmani e Ibos della Nigeria). Di regola, l’incidenza del carcinoma del pene aumenta con l’età. Sporadicamente è riportato in giovane età. Il DNA del papilloma virus umano (HPV) è stato identificato nel 70-100% dei casi con neoplasia intraepiteliale e nel 40-50% dei casi di carcinoma infiltrante.

È molto importante notare che le infezioni da HPV nei pazienti portatori di carcinoma del pene sembrano essere associate ad una prognosi migliore. Si presume che il carcinoma spinocellulare sia preceduto da lesioni preneoplastiche: suddivise in lesioni a basso rischio (Corno cutaneo; Papulosi Bowenoid); lesioni a rischio intermedio di cancerizzazione (Balanite xerotica obliterante o lichen sclerosus et atroficus) e lesioni ad alto rischio di cancerizzazione (Neoplasia intraepiteliale (ca. in situ) - Eritroplasia di Queyrat).

In genere è l’evidenza della lesione stessa a mettere in allarme il Paziente che potrebbe, tuttavia, inizialmente sottovalutare la patologia. La lesione si presenta come un’area esotica, nodulare o verrucosa, di consistenza dura, di aspetto eritematoso, spesso ulcerata, soprattutto a carico del glande o del prepuzio.

Una fimosi serrata può mascherare la lesione che si evidenzia più tardivamente con essudazioni purulente, emorragie ed erosione del prepuzio e dolore urente. Possono associarsi disturbi minzionali irritativi e/o ostruttivi in seguito all’infiltrazione neoplastica dell’uretra, talora la prima manifestazione può essere una tumefazione inguinale.

L’esame fisico comprende:

• dimensione della lesione del pene e delle superfici circostanti;
• localizzazione della lesione;
• numero di eventuali lesioni multiple;
• morfologia della lesione: papillare, nodulare, ulcerata, piatta;
• rapporti della lesione con altre strutture: sottomucosa, albuginea, uretra, corpo spongioso e corpo cavernoso;
• colore e confini della lesione;
• lunghezza del pene.

La presenza di malattia linfonodale è il fattore prognostico più importante nel carcinoma del pene. All’incirca il 25% dei pazienti con linfonodi non palpabili presentano micrometastasi al momento della diagnosi, per cui in questi casi, è indicata una ecografia inguinale con una sonda di 7,5 mHz che può mettere in evidenza linfonodi sospetti e sottoporli a una biopsia ecoguidata.

La diagnosi di metastasi in linfonodi inguinali palpabili può essere ottenuta semplicemente con un ago-biopsia percutanea seguita da esame citologico e/o istologico. Si fa molto uso della CT e/o della RMI per la stadiazione dei linfonodi inguinali con scarsi risultati se non per metastasi di un certo volume.

Le nanoparticelle linfotropiche potenziano l'MRI (LN-MRI) e la tomografia ad emissione di positroni (PET-CT) migliora i risultati della TAC. Si tratta di tecniche promettenti ma molto costose. La ricerca di metastasi a distanza dovrebbe essere eseguita dopo documentazione della presenza di metastasi inguinali, perché le seconde non possono esistere senza le prime.

• Tis e Ta sono lesioni superficiali che vengono trattate con terapia conservativa:
1. La chirurgia laser (CO2 o Nd: Yag) è il trattamento di elezione sia per la radicalità dell'exeresi che per la conservazione dell’organo;
2. La chirurgia micrografica secondo Mohs è indicata per neoplasie di categoria Ta ma il risultato estetico non è equivalente ed è maggiore il rischio di ricadute;
3. La terapia fotodinamica e la terapia topica con 5-fluorouracile o la crema di imiquimod 5% sono state soggette a frequenti ricadute in tante piccole casistiche.


• Categorie T1 G1:
Per lesioni limitate al prepuzio e al solco balano prepuziale è sufficiente un’ampia escissione locale associata alla circoncisione. Ovviamente, è importante un’accurata analisi istologica dei margini chirurgici.


• Categoria T1G2-3:
In questi casi è raccomandata una strategia conservativa del pene, mediante chirurgia laser radicale seguita da chirurgia ricostruttiva, in alternativa alla glandulectomia. La scelta del trattamento è influenzata dalle dimensioni del tumore e dalla sua posizione sul glande.


• Recidiva locale dopo chirurgia conservativa:
Si consiglia una nuova procedura conservativa in assenza di interessamento dei corpi cavernosi. Se invece c'è una profonda o ampia recidiva infiltrante, si raccomanda una amputazione parziale o totale, secondo necessità.


• Categoria T2 (dell'asta) e T3:
Per tumori che coinvolgono la parte distale dei corpi cavernosi è indicata l'amputazione parziale del pene come terapia standard. Questi pazienti possono essere candidati alla successiva fase ricostruttiva, che nulla toglie alla radicalità oncologica. Per estesi tumori che coinvolgono più della parte distale dei corpi cavernosi, è indicata l'amputazione, parziale o totale. Un margine di tessuto sano di 5-10 mm. è ora considerato sufficiente per una amputazione radicale del pene, le recidive locali dopo amputazione del pene hanno una prognosi severa.


• Categoria T4
La chirurgia standard è l'amputazione totale del pene con uretrostomia perineale. Lo spatolamento dell'uretra previene la stenosi dell'uretra. In casi di malattia estesa si può tentare un downstaging con la chemioterapia prima di procedere all'amputazione. Un'altra alternativa può essere la chirurgia in associazione con la radioterapia adiuvante post-operatoria.

TRATTAMENTO DEI LINFONODI REGIONALI

La linfadenectomia è il trattamento di prima scelta per i pazienti con metastasi linfonodali. Le possibili complicanze: prolungata secrezione sierosa, l’edema dello scroto o dell’arto inferiore, l’ischemia cutanea, l’infezione della ferita e l’emorragia dai grossi vasi esposti dalla necrosi possono verificarsi nel 30-70% dei pazienti. E’ pertanto necessario che solo chirurghi esperti si occupino di questi interventi.

Trattamento dei pazienti senza linfonodi inguinali palpabili

Tutte le metodiche non invasive riescono ad individuare non più dell’80% delle metastasi micro-scopiche. Soltanto la biopsia dinamica del linfonodo sentinella (DSNB) ha dimostrato di avere una sensitività maggiore.

Il concetto della biopsia del linfonodo sentinella parte dal presupposto che c’è una progressione graduale e ordinata delle metastasi dal drenaggio primario dei linfonodi a quello secondario.

Trattamento dei pazienti con linfonodi inguinali palpabili

Un’agobiopsia guidata con una sonda ad ultrasuoni consente di ottenere un metodo rapido, eccellente e facile di identificazione dell’interessamento linfonodale metastatico. In casi sospetti con esito negativo è indicata la ripetizione dell’agobiopsia per aspirazione.

Nei casi con linfonodi positivi viene eseguita la linfadenectomia inguinale. Nei casi con linfonodi controlaterali non palpabili viene raccomandata la biopsia del linfonodo sentinella dinamico. La linfadenectomia inguinale radicale ha una morbidità elevata.

Nei casi avanzati è frequentemente necessario l’impiego di lembi cutanei o miocutanei di rotazione per riparare le aree cruente esposte. È ancora troppo presto per dare un giudizio valido su questa metodica.

TRATTAMENTI ALTERNATIVI:

Radioterapia
La radioterapia sul tumore primitivo è una alternativa di trattamento conservativo che può dare eccellenti risultati in pazienti selezionati di categoria T1-2 con una neoplasia < 4 cm di diametro. Si può ottenere il controllo locale della neoplasia in circa il 60% di questi pazienti con la radioterapia dall'esterno (ERT). La radioterapia precauzionale in stadio clinico è sconsigliata perché: non è efficace nel prevenire lo sviluppo delle metastasi linfonodali, c’è un rischio iatrogeno con la radioterapia, il follow-up diventa più difficile per la fibrosi post-attinica. La radioterapia adiuvante potrebbe migliorare il controllo della malattia loco-regionale nei pazienti operati con malattia estesa, ma il vantaggio che si ricava va a scapito della fibrosi post attinica, con conseguente edema fibroso e dolori iatrogeni.

Chemioterapia adiuvante
La chemioterapia adiuvante dopo asportazione delle metastasi linfonodali è stata praticata da pochi autori. Recentemente, visti i buoni risultati nel carcinoma spino-cellulare della testa e collo, sono stati introdotti i taxani nel trattamento del carcinoma del pene. Ne consegue che la chirurgia dopo chemioterapia è categoricamente indicata in tutti i casi di carcinoma squamo-cellulare del pene in fase avanzata responsivi alla chemioterapia. Quindi la chemioterapia adiuvante post-operatoria è raccomandata nei casi di categoria pN2-3; la chemioterapia neoadiuvante è indicata nei pazienti non operabili o recidivati, ed è categoricamente indicata la chirurgia dopo la chemioterapia, anche nei casi con apparente risposta clinica completa.

Recidive:
Le recidive regionali dopo chirurgia sono piuttosto rare (2,3 %) e la maggior parte si manifesta entro 2 anni, sia dopo biopsia del linfonodo sentinella che dopo linfadenectomia. È raccomandato un follow-up ravvicinato con esame clinico ed ecografico trimestrale per i primi 2 anni. I pazienti sottoposti a “vigile attesa” (wait and see) hanno un maggior rischio di ricaduta (9%) ed i pazienti che sono stati operati per metastasi linfonodali hanno un rischio ancora maggiore (19%).

Follow-up
Dopo trattamento conservativo del pene, è consigliata una visita di follow-up ogni 3 mesi per i primi 2 anni. Per i successivi 3 anni è consigliato un follow-up semestrale, purché il paziente e la partner siano stati ben istruiti su come esaminare il pene regolarmente e si rivolgano allo specialista per qualsiasi anormalità rilevata. Inoltre i pazienti devono continuare regolarmente l’auto esame anche dopo 5 anni di follow-up. Invece, dopo la amputazione totale o parziale, si raccomanda un follow-up semestrale, perché il rischio di recidiva non supera il 5%61(LE: 2 a; GR: B).

SESSUALITÀ E CARCINOMA DEL PENE:
Poiché sempre più pazienti godono di una maggiore sopravvivenza dopo essere stati malati di cancro, le disfunzioni sessuali e l’infertilità sono stati sempre più riconosciuti come fattori negativi della qualità di vita.