L'incontinenza urinariarappresenta una patologia in aumento, con prevalenza sempre maggiore in relazione all'allungamento della vita media, che impone alle società evolute una scelta strategica precisa.

Definizione: “qualunque perdita di urina” ICI 2009.

Tipi di incontinenza urinaria:

• incontinenza da sforzo: la perdita di urina sopraggiunge in presenza di uno sforzo fisico che aumenta la pressione addominale
• incontinenza da urgenza: la perdita di urina si presenta come un desiderio improvviso ed impellente
• incontinenza mista: sia per sforzo e sia per urgenza.

Meno frequenti:

• enuresi: più frequente nei bambini è l’involontario o volontario rilascio di urina nei vestiti
• incontinenza goccia a goccia: l’urina continua a fuoriuscire dall’uretra (causata da una lesione dello sfintere uretrale o da una vescica distrofica)
• incontinenza da rigurgito o iscuria paradossa: le normali minzioni sono sostituite dal traboccamento di urina tramite l’uretra a causa di una vescica molto distesa che ha perso completamente la sua tonicità

URGE INCONTINENCE: dovuta a disfunzione vescicale

1. Iperattività detrusoriale
2. Ridotta compliance

STRESS INCONTINENCE: dovuta a disfunzione uretrale

1. Ipermobilità uretrale
2. Insufficienza sfinterica

Nel maschio lo stress incontinente spesso è iatrogeno (Post Prostatectomia radicale, Radioterapia, Chirurgia pelvica)

Fattori di rischio:

• età
• BMI
• patologie concomitanti (diabete)
• precedenti trattamenti chirurgici e/o radioterapici pelvici
• anatomia (lunghezza uretra membranosa)
• malattie neurologiche (parkinson sclerosi multipla)
• terapia farmacologiche (antipsicotici,anticolinergici, diuretici, analgesici, oppiacei)

L’incontinenza urinaria è due volte più frequente nel sesso femminile rispetto a quello maschile.

Fattori predisponenti:

• parto per via naturale: maggiore incidenza nei parti con episiotomia
• interventi chirurgici nella zona pelvica: isterectomia
• menopausa: il calo degli estrogeni, in parte responsabili della tonicità muscolare, facilita l’abbassamento del tono muscolare anche a livello pelvico

PRIMA FASE

• Anamnesi patologica prossima e remota
• Esame obiettivo (generale, urologico e neurologico) comprensivo di stress test: si osservano eventuali prolassi o atrofia uro genitale
• Esame delle urine con urinocoltura con ABG ed eventuale citologia urinaria
• Diario minzionale: il paziente
• Pad test nelle 24 ore
• Ecografia apparato urinario a vescica piena e valutazione del residuo post minzionale (RPM)

SECONDA FASE

• Uroflussometria con valutazione RPM
• Esame urodinamico ed eventuale videourodinamica (es. sclerosi a placche deve essere eseguito periodicamente): si identifica la pressione di fuga e valuta il profilo pressione uretra
• Cistografia retrograda e minzionale: si osserva la vescica mediante radiogrammi in fase di riempimento e di svuotamento

Terapia comportamentale:
Si educa il paziente ad avere una certa prevedibilità delle sue abitudini ed un corretto stile di vita.

• acqua 2 litri /die
  
• succo di mirtillo
  
• ridurre l’alcool che ha un effetto diuretico
  
• ridurre consumo di caffè, thè e bevande energizzanti che hanno un effetto stimolante
  

Trattamento riabilitativo del pavimento pelvico:

• Biofeedback: presa di coscienza del piano perineale, apprendimento del corretto pattern motorio della muscolatura perineale e del muscolo elevatore dell’ano
• Fisiochinesiterapia pelvi-perineale: insieme di esercizi passivi ed attivi che coinvolgono le strutture muscolari e fascio-legamentose del bacino ed il pavimento pelvico in rapporto a diverse situazioni posturali, respiratorie ed alla dinamica corporea.
• Stimolazione elettrica funzionale: ha lo scopo di riprodurre meccanismi riflessi muscolocutanei e propriocettori che possono avere un effetto nella riorganizzazione dei sistemi neuronali centrali e periferici

Trattamento farmacologico:

• Anticolinergici: aumentano la capacità vescicale, riducono la frequenza delle contrazioni detrusoriali involontarie e ritardano il desiderio di urinare. Utilizzata prevalentemente nella vescica iperattiva (Ossibutina; Tolterodina; Cloruro di trospio; Solifenacina; Fesoterodina)
• Miorilassanti: esercitano un'azione diretta sul muscolo liscio e possono avere anche effetti anticolinergici, determinando effetti rilassanti sulla muscolatura liscia dell'apparato urinario e genitale (Flavossato)
• Antidepressivi triciclici: deteminano rilassamento della muscolatura vescicale liscia, azione simpatico mimetica sul sistema nervoso centrale e a livello sfinteriale un aumento del tono (Imipramina)
• Inibitori selettivi della serotonina e noradrenalina (SNRI): ridurre la sintomatologia in quanto induce un aumento della pressione di chiusura uretrale. Utilizzata prevalentemente nell'insufficienza sfinteri (Duloxetina)

Trattamento chirurgico in caso di stress incontinence.
Esistono tre tipi di interventi:

• Quelli che mirano a ripristinare la normale posizione anatomica del collo vescicale e dell’uretra. Alla base dell’incontinenza da stress c’è lo spostamento del collo vescicale e dell’uretra quindi si crea una “sospensione” di queste strutture. Sono state descritte in letteratura oltre 200 metodiche chirurgiche per l'incontinenza urinaria (es. tecnica da Burch, le tecniche di Raz). Le suddette metodiche si propongono di ancorare le seguenti strutture a punti di fissità di maggior consistenza
• Quelli che mirano a comprimere l’uretra. Attraverso una compressione dell’uretra o attraverso dispositivi che sostituiscono il meccanismo sfinteriale. Lo Sling è una striscia di materiale resistente ed elastico che viene passato al di sotto dell’uretra ed ancorato a strutture più solide al punto di vista statico del bacino (ad esempio i muscoli retti). Lo Sfintere artificiale è costituito da una vera e propria protesi (AMS 800) che consiste in una cuffia collegata ad un sistema idraulico che può essere azionato dall’esterno e che viene posta intorno all’uretra cosicché può essere aperta o chiusa a piacimento al momento di svuotare la vescica
• Tension free Vaginal Tape. Tecnica chirurgica mini invasiva che intende ricostruire la funzione del legamento pubouretrale che svolge un ruolo fondamentale nella funzione sfinteriale dell’uretra Vantaggi: scarsa invasività, anestesia locale, day surgery, basso costo, ridotte complicanze ed elevata percentuale di successo.

Tipi d’intervento:
Terapia iniettiva periuretrale ♂ ♀
Si utilizza il Durasphere (sfere di carbone) o Macroplastique (particelle in silicone)
Meno utilizzati: Politetrafluoroetilene (PTFE), GAX-collagene, materiale autologo (sangue, grasso), Cellule staminali (mioblasti, fibroblasti autologhi, in fase di studio)

Compressione esterna mininvasiva (♂ ProACT, ♀ ACT )
I palloncini vengono chirurgicamente posizionati sotto la cute nell’area del trattamento chirurgico prostatico (ProACT) o in prossimità della vescica (ACT). Evitare l’involontaria perdita di urina mediante l’aumento della pressione necessaria per la minzione. Quando si deve urinare, è comunque necessario uno sforzo normale per espellere l’urina ma la pressione esercitata dai palloncini contribuisce a evitare perdite involontarie per uno starnuto o un colpo di tosse.
Dopo l’intervento il medico può gonfiare, sgonfiare o rimuovere il dispositivo in qualsiasi momento.

Sling ♂
Sling bulbouretrale sovrapubico (regolabile e non)
Sling perineale ancorato all’osso (Invance)
Sling transotturatorio (Advance)
Posizionamento di una benderella attraverso il fomare transotturatorio senza comprimere l’uretra così da ripristinare l’anatomia del pavimento pelvico preparatoria

Sfintere genitourinario artificiale (AUS 800) ♂ Costituito da una cuffia che viene posizionata intorno all'uretra, un serbatoio posto nella parte inferiore dell'addome, una pompa localizzata nella parete dello scroto, che ha il compito di aprire la cuffia quando il paziente deve mingere ed è dotato di un sistema che determina il rigonfiamento della cuffia nel giro di pochi minuti automaticamente al termine della minzione

Tension Free Vaginal Tape (TVT) ♀ Prevede l’utilizzo di aghi molto piccoli ed evita la necessità di incidere la cute, grazie all’uso di una speciale tecnologia per mantenere la bendarella in posizione. Si esegue una sola incisione sottouretrale in vagina. Il tutto è finalizzato a ricreare un sostegno al di sotto dell’uretra posizionando la benderella in prolene lunga circa 8 cm senza tensione (tension free) al di sotto dell’uretra media stessa, passando poi in posizione retropubica e lasciandola in sede senza alcuna sutura supplementare. La successiva deposizione di collagene lungo il nastro ricrea il meccanismo di supporto che da sostegno all’uretra consentendo la continenza

Trans-Obturator-Tape (TOT) ♀ Si differenzia dalla precedente per la sola via d’accesso utilizzata per il posizionamento della benderella: il forame otturatorio. Si evita il passaggio nello spazio retropubico che in donne sovrappeso o che hanno già subito chirurgia pelvica può esporre a maggior rischio di complicanze quali la perforazione vescicale.

Trattamento chirurgico per urge incontinente:

• Impianto di neuromodulatore sacrale: consiste nell’impianto chirurgico di un dispositivo di dimensioni ridotte nelle natiche. Il dispositivo, che ha le dimensioni di un cronometro, stimola i nervi appropriati utilizzando impulsi elettrici lievi o moderati.Così facendo, può aiutare a ripristinare la coordinazione tra cervello, pavimento pelvico, vescica o intestino e muscoli sfinterici.


• Iniezione di tossina botulinica A (BTX-A) è ormai entrata nella pratica clinica utilizzabile a livello sfintero-perineale nella donna con difficoltà di svuotamento in caso di iperattività sfinteriale e con infiltrazioni intradetrusoriale, mediante cistoscopio e catetere con ago, per ottenere un farmaco-ampliamento vescicale con dei risultati significativi di aumento della capacità vescicale e riduzione della pressione intravescicale. I pazienti devono essere in grado di eseguire l’autocateterismo o cateterismo eseguito da terzi, la durata del trattamento varia tra i 7 e 14 mesi associato o meno alla terapia anticolinergica. La ritenzione urinaria o la difficoltà di svuotamento possono essere dovute sia ad una ipoattività detrusoriale che ad un’iperattività uretrale.


• Chirurgia di ampliamento vescicale:
  Una vescica iperattiva o di ridotta compliance e di bassa capacità è causa non solo di incontinenza urinaria, ma anche di elevate pressioni intravescicali, che possono causare un danno all’alto tratto urinario con possibile evoluzione verso l’insufficienza renale, e di infezioni urinarie ricorrenti spesso febbrili per l’interessamento renale o prostatico. La chirurgia di aumento della capacità vescicale si è tradizionalmente avvalsa dell’utilizzo di un segmento intestinale che, isolato dalla sua continuità, viene detubularizzato e applicato sulla vescica aperta. Diversi tratti intestinali sono stati impiegati. Attualmente l’ileo risulta il segmento intestinale migliore nell’ottenere più basse pressioni all’interno della vescica ampliata. Esiste anche una chirurgia di autoampliamento vescicale che consiste nel rimuovere buona parte del detrusore conservando la mucosa sottostante a creare una sorta di grosso diverticolo. Tuttavia non è sempre facile separare la mucosa dal detrusore senza lacerarla e così compromettere l’efficacia dell’intervento ed inoltre le riduzioni pressorie ottenibili sono comunque inferiori a quelle osservate con l’ampliamento intestinale.

Ausili:

CATETERISMO AD INTERMITTENZA
È la metodica di prima scelta nei pazienti con acontrattilità detrusoriale neurogena o farmacoindotta nei pazienti con detrusore iperattivo neurogeno (midollari). La metodica necessita di un adeguato training del paziente, un sufficiente numero di cateterizzazioni ed eventuale associazione farmacologia (anticolinergica).

CATETERE A PERMANENZA
Da riservare nei casi in cui non sussistono altri approcci terapeutici (pazienti non responsivi alla terapia medica e non candidabili ad interventi chirurgici).